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BQS-Bundesauswertung 2008
Karotis-Rekonstruktion
Risikoadjustierung mit
KAROTIS-Score I und II
Schlaganfälle oder Todesfälle nach Karotis-TEA:
Risikoadjustierung mit dem Karotis-Score I (alle Schlaganfälle oder Tod)
und dem Karotis-Score II (schwere Schlaganfälle oder Tod) auf Grundlage
der BQS-Bundesdaten 2006
Joachim Kötting, BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH, Düsseldorf
Aktualisierung der Karotis-Scores I und II anhand der BQS-Bundesdaten 2006
Die für die BQS-Bundesauswertungen 2004 und 2005 verwendeten Karotis-Scores I und II
(I: perioperative Schlaganfälle oder Tod; II: schwere Schlaganfälle oder Tod) wurden auf Basis der
BQS-Bundesdaten 2004 berechnet (BQS-Qualitätsreport 2005). Im Laufe der Zeit haben sich jedoch
jedoch die bundesweit beobachteten Raten von „Schlaganfällen oder Todesfällen“ und die aus den
Modellen bundesweit erwarteten Raten verändert. Die Daten wiesen auch auf veränderte Einflüsse
einzelner Risikofaktoren hin. Um bei geänderten Realitäten weiterhin eine zuverlässige
Risikoadjustierungsmethode zur Verfügung zu stellen, wurde eine Anpassung der beiden
Risiko-Scores notwendig.
Konkret hat eine Überprüfung des Karotis-Score I ergeben, dass bei insgesamt wenig geänderten
Gesamtrisiken im Patientenmix sich niedrigere Gesamtraten von perioperativen Schlaganfällen
oder Todesfällen ergaben (3,16% im Erfassungsjahr 2004, 2,86% im Erfassungsjahr 2005 und
2,77% im Erfassungsjahr 2006). Gleichzeitig konnte ein sich vermindernder Einfluss für Patienten
mit höherem Alter festgestellt werden (Veränderung des relativen Risikos für Patienten > 80 Jahre
von 1,60 im Jahr 2004 auf 1,31 im Jahr 2006).
Daher wurden die Einflüsse der Risikofaktoren für die beiden Karotis-Scores überprüft und die
jeweiligen Gewichtungen anhand der BQS-Bundesdaten 2006 neu berechnet. Somit bleibt ein
aktuell fairer Vergleich bei leichter interpretierbaren Ergebnissen gewährleistet.
1. Einleitung
Nach einer Karotis-Thrombendarterektomie (Karotis-TEA) wird eine niedrige Rate an
Schlaganfällen oder Todesfällen als wichtiger Qualitätsindikator betrachtet. Die Rate eines
Krankenhauses hängt dabei nicht allein von der Qualität der erbrachten Leistung ab, sondern
wird durch patientenbezogene Risikofaktoren, wie Vorerkrankungen, unterschiedliche
Schweregrade der Grunderkrankung und auch krankheitsunabhängige Merkmale wie z. B.
das Alter beeinflusst. Das Ergebnis eines Krankenhauses hängt also auch davon ab,
welches Risikoprofil die Patienten eines Krankenhauses haben. Ein Krankenhaus, in dem
sehr häufig Hoch-Risiko-Patienten behandelt werden, lässt in der Regel eine höhere Rate an
Schlaganfällen oder Todesfällen nach einer durchgeführten Karotis-TEA erwarten als ein
Krankenhaus mit wenigen Hoch-Risiko-Patienten. Ein schlechteres Ergebnis muss in solchen
Fällen nicht automatisch eine schlechtere Qualität der Versorgung bedeuten. Erst eine
angemessene Berücksichtigung unterschiedlicher Risiken im Patientenmix sorgt für einen
fairen Vergleich. Hierzu werden risikoadjustierte Qualitätsdarstellungen genutzt. Um einen
möglichen gemeinsamen Einfluss mehrerer Risikofaktoren zu erkennen und zu gewichten,
können multiple logistische Regressionsmodelle eingesetzt werden, deren Ergebnisse in
einem weiteren Schritt zur Berechnung risikoadjustierter Raten genutzt werden können.
Bekannte Beispiele nach herzchirurgischen Eingriffen sind die seit 1996 regelmäßig vom
New York State Department of Health (1996 bis 2004) herausgegebenen Cardiac Surgery
Reports oder der im europäischen Raum weit verbreitete additive oder logistische
EuroSCORE (Roques et al. 1999, Michel et al. 2003). Für den Leistungsbereich „isolierte
Koronarchirurgie“ wird von der BQS zudem seit dem Erfassungsjahr 2004 mit dem
KCH-SCORE ein, wie seit 2005 auch für die Karotis-TEA, eigens entwickeltes
Risikoadjustierungsverfahren auf der Grundlage aktueller Daten eingesetzt.
2. Logistische KAROTIS (Karotis-Rekonstruktion)-Scores
Entwicklung und Interpretation der Modelle
Für einen möglichst fairen Krankenhausvergleich, bei differenzierter Sichtweise auf
unterschiedliche Patientenrisiken, initiierte die BQS-Fachgruppe Gefäßchirurgie die
Entwicklung zweier Modelle zur Betrachtung risikoadjustierter Raten.
Im ersten Modell (KAROTIS-Score I) wird dabei eine möglichst niedrige Rate an allen
„perioperativen Schlaganfällen oder Tod“ im Krankenhaus nach einer Karotis-TEA als
Qualitätsziel betrachtet. Im zweiten Modell (KAROTIS-Score II) werden "schwere
Schlaganfälle oder Tod" im Krankenhaus für einen Krankenhausvergleich herangezogen.
Das Ereignis „Perioperativer Schlaganfall oder Tod“ ist dabei definiert als: [neurologisches
Defizit bis zur Entlassung = 2 („Perioperativer Schlaganfall“) ODER Entlassungsgrund = 7
(„Tod“)]. Ein „Schwerer Schlaganfall oder Tod" liegt hier vor, falls gilt: [Schweregrad des
neurologischen Defizit bis zur Entlassung >= 4 („Rankin 4“ ODER „Rankin 5“ ODER
„Rankin 6“) ODER Entlassungsgrund = 7 („Tod“)].
Bei der Aktualisierung der beiden Modelle wurde jetzt auf den Datenpool der
BQS-Bundesauswertung 2006 zurückgegriffen. Als Grundgesamtheit wurden alle 25.570
Patienten aus 519 Krankenhäusern betrachtet, für die Datensätze zur operativen Entfernung
gefäßverengender Plaques im BQS-Bundesdatenpool 2006 vorlagen. Potentielle
Risikofaktoren für Schlaganfälle oder Todesfälle nach einer Karotis-TEA, die aus den
Datenfeldern des Datensatzes Karotis-Rekonstruktion gebildet werden konnten, wurden
durch die Fachkompetenz der BQS-Fachgruppe Gefäßchirurgie sowie mittels Leitlinien- und
Literaturstudium ermittelt (Eckstein H.-H. 2004, MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial
(ACST) Collaborative Group 2004, Rothwell PM et al. 2003, Biller J et al. 1998). So wurden
die folgenden 10 möglichen Risikofaktoren auf ihren Einfluss auf Schlaganfälle oder
Todesfälle nach einer Karotis-TEA näher untersucht:
Indikationsgruppen, ASA-Klassifikation, präoperativer Schweregrad der Behinderung,
ipsilaterale Stenose >= 75% (NASCET), kontralaterale Stenose >= 75% (NASCET), Alter,
Geschlecht, exulzerierende Plaques, Rezidiveingriff und zu operierende Seite: links.
Unter Verwendung von multiplen logistischen Regressionsmodellen lassen sich dann nicht
nur Aussagen darüber treffen, ob bestimmte Faktoren überhaupt einen Einfluss auf einen
bestimmten binären Zustand (hier lebendig und ohne Schlaganfall einerseits und Tod oder
Schlaganfall andererseits) eines Patienten ausüben, auch lässt sich der simultane Einfluss
dieser Risikofaktoren auf eine Erkrankungs- oder Versterbenswahrscheinlichkeit quantifizieren.
Dazu wurde als erstes eine Variablenselektion nach mathematisch-statistischen
Gesichtspunkten durchgeführt, bei der zum Signifikanzniveau 5% statistisch nicht signifikante
Variablen aus der Modellbildung entfernt werden konnten. So wurde sowohl für
„Perioperative Schlaganfälle oder Tod“ als auch für „Schwere Schlaganfälle oder Tod“ bei
gleichzeitiger Berücksichtigung der im Modell verbliebenen Risikofaktoren kein signifikanter
Einfluss für die folgenden Variablen nachgewiesen: Geschlecht, Rezidiveingriff, ipsilateraler
Stenosegrad >= 75% (NASCET) und die zu operierende Seite. Exulzerierende Plaques zeigten
nur im Modell für "Schwere Schlaganfälle oder Tod" keinen zusätzlichen signifikanten Einfluss.
Die in Tabelle 1 definierten Variablen konnten dagegen als Risikofaktoren mit signifikantem
gemeinsamen Einfluss auf Schlaganfall oder Tod identifiziert werden. Diese werden in einem
Risikoadjustierungsmodell gemeinsam berücksichtigt: Indikationsgruppe, ASA-Klassifikation,
präoperativer Schweregrad der Behinderung, kontralateraler Stenosegrad >= 75% (NASCET)
und Alter. Exulzerierende Plaques nur im Modell für "Perioperative Schlaganfälle oder Tod".
Das tatsächlich der gemeinsame Einfluss aller Variablen gemessen wird, zeigt sich auch am
Ausscheiden des Rezidiveingriffs als gesondertem Einflussfaktor. Denn dieser wird auch
schon innerhalb der Karotischirurgie unter besonderen Bedingungen (Indikationsgruppe C) in
den Modellen mit berücksichtigt. Die Nicht-Signifikanz bedeutet hier, dass ein darüber hinaus
gehender Einfluss nicht vorliegt.
Zur Überprüfung der Modellgültigkeit wurde die Hosmer-Lemeshow Goodness-of-Fit-
Teststatistik verwendet. Dazu werden die für jeden Patienten aus dem Modell
vorhergesagten Wahrscheinlichkeiten zu versterben aufsteigend sortiert und in zehn gleich
große Gruppen aufgeteilt. Ob die vorhergesagte Anzahl von Schlaganfällen oder Tod in den
zehn Gruppen mit der tatsächlich zu beobachtenden Anzahl in den Gruppen übereinstimmt,
wird schließlich mittels eines χ²-Test überprüft.
Ein Wert von 0,873 beim Modell „Perioperative Schlaganfälle oder Tod“ bzw. von 0,731 beim
Modell „Schwere Schlaganfälle oder Tod“ für den Hosmer-Lemeshow Goodness-of-Fit-Test
lässt dabei keine signifikanten Unterschiede erkennen. Das bedeutet, dass die neu
entwickelten Risikoadjustierungsmodelle die Wahrscheinlichkeit, nach einer Karotis-TEA
einen Schlaganfall oder Tod bzw. einen schweren Schlaganfall oder Tod zu erleiden, gut
vorhersagen. Die Werte der ROC-Kurve, die die Diskriminierungsfähigkeit zwischen richtigen
und falschen Vorhersagen beschreiben sollen, können mit 0,714 für „Perioperative
Schlaganfälle oder Tod“ sowie mit 0,752 für „Schwere Schlaganfälle oder Tod“ für die
berechneten Modelle ebenfalls als gut bezeichnet werden.
Risikofaktor
Definition laut BQS-Datensatz Karotis-Rekonstruktion
Alter (in Jahren)
Aufnahmejahr - Geburtsjahr
Indikationsgruppe (zwei Risikoklassen)
a) Indikationsgruppe B -
symptomatische Karotisstenose, elektiv:
[symptomatische Karotisläsion (elektiv): (Amaurosis
fugax ipsilateral ODER Ipsilateral Hemisphären TIA
ODER Apoplex mit Rankin 0 bis 5 ODER Sonstige)
ODER Zeitraum letztes Ereignis bis zur
Operation: <= 180 Tage]
UND Ausschluss der Karotischirurgie unter
besonderen Bedingungen (Indikationsgruppe C)
b) Indikationsgruppe C - Karotischirurgie unter
besonderen Bedingungen:
symptomatische Karotisläsion (Notfall):
(Crescendo-TIA ODER akuter/progredienter Apoplex
ODER Sonstige)
ODER Aneurysma: ja ODER symptomatisches
Coiling: ja
ODER Mehretagenläsion: ja ODER Rezidiveingriff: ja
ODER Simultaneingriff: (aorto-coronarer Bypass
ODER periphere arterielle Rekonstruktion ODER
Aortenrekonstruktion ODER Sonstige)
ODER [symptomatische Karotisläsion (elektiv):
<> LEER UND Zeitraum letztes Ereignis bis zur
Operation: <= 180 Tage UND exulzerierende
Plaques: ja UND ipsilateraler
Stenosegrad < 50% (NASCET)]
Einstufung nach ASA-Klassifikation
a) Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung und
(zwei Risikoklassen)
Leistungseinschränkung
b) Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung,
ständige Lebensbedrohung
ODER moribunder Patient
bei „Perioperative Schlaganfälle oder Tod“:
a) Rankin 1: Apoplex mit funktionell irrelevantem
Schweregrad der Behinderung (fünf Risikoklassen)
neurologischen Defizit
b) Rankin 2: leichter Apoplex mit funktionell gering-
bei „Schwere Schlaganfälle oder Tod“:
gradigem Defizit und/oder leichter Aphasie
Schweregrad der Behinderung (drei Risikoklassen;
c) Rankin 3: mittelschwerer Apoplex mit deutlichem
a) Rankin 1 und b) Rankin 2 entfallen als
Defizit mit erhaltener Gehfähigkeit und/oder
Risikofaktoren)
mittelschwerer Aphasie
d) Rankin 4: schwerer Apoplex, Gehen nur mit Hilfe
möglich und/oder komplette Aphasie
e) Rankin 5: invalidisierender Apoplex:
Patient ist bettlägerig bzw. rollstuhlpflichtig
nur bei „Perioperative Schlaganfälle oder Tod“:
exulzerierende Plaques: ja
exulzerierende Plaques
kontralateraler Stenosegrad
>= 75% (NASCET)
Tabelle 1: Risikofaktoren mit statistisch signifikantem Einfluss auf
„Perioperative Schlaganfälle oder Tod“ bzw. „Schwere Schlaganfälle oder Tod“
Regressions- koeffizient
Standard- fehler
p-Wert
Odds-Ratio
Risikofaktor
Konstante
-5,362
0,305
< 0,001
-
Alter (in Jahren)
0,0104
0,004
0,013
1,01
Indikation B: symptomatische
Karotisstenose, elektiv
0,483
0,105
< 0,001
1,62
Indikation C: Karotischirurgie
unter besonderen Bedingungen
1,289
0,106
< 0,001
3,63
Schweregrad der Behinderung:
Rankin 1
0,396
0,128
0,002
1,49
Schweregrad der Behinderung:
Rankin 2
0,599
0,117
< 0,001
1,82
Schweregrad der Behinderung:
Rankin 3
0,636
0,140
< 0,001
1,89
Schweregrad der Behinderung:
Rankin 4
1,273
0,216
< 0,001
3,57
Schweregrad der Behinderung:
Rankin 5
2,252
0,293
< 0,001
9,51
ASA-Klassifikation: 3
0,353
0,101
< 0,001
1,42
ASA-Klassifikation: 4 oder 5
1,337
0,154
< 0,001
3,81
Exulzerierende Plaques
0,250
0,102
0,015
1,28
Kontralaterale Stenose
>= 75% (NASCET)
0,218
0,100
0,030
1,24
Tabelle 2: KAROTIS-Score I (aktualisiert auf Basis der BQS-Bundesdaten 2006):
Ergebnis der multiplen logistischen Regression für „Perioperative Schlaganfälle oder
Tod“ mit Risikofaktoren Indikationsgruppe, Alter, Schweregrad der Behinderung,
ASA-Klassifikation, exulzerierende Plaques und kontralaterale Stenose >= 75%.
Die Ergebnisse der multiplen logistischen Regression sind in Tabelle 2 und Tabelle 3
dargestellt. Die Regressionskoeffizienten stellen dabei die in dem Modell berechneten
Gewichtungen der einzelnen Risikofaktoren dar, mit dem Standardfehler als Maß der
Variation. Aus beiden zusammen berechnen sich mittels Wald-χ²-Teststatistik die p-Werte.
Mit dem Odds-Ratio, das ebenfalls aus den Regressionskoeffizienten berechnet wird, lässt
sich schließlich aussagen, um welchen Faktor die einzelnen Risikofaktoren die Chance
erhöhen, nach oder während einer Karotis-TEA im Krankenhaus zu versterben oder einen
(schweren) Schlaganfall zu erleiden.
Mit dem auf Basis der BQS-Bundesdaten 2006 neu berechneten KAROTIS-Score I
(Tabelle 2) kann der Einfluss der Risikofaktoren auf die Rate der „Perioperativen Schlaganfälle
oder Todesfälle“ jetzt aktualisiert berechnet werden. Die Chance zu versterben oder überhaupt
einen Schlaganfall zu erleiden, ist z. B. für Patienten der Karotischirurgie unter besonderen
Bedingungen (Indikationsgruppe C) 3,63-mal höher als für Patienten mit asymptomatischer
Karotisstenose, wenn ansonsten gleiche Risiken vorliegen.
Regressions- koeffizient
Standard- fehler
p-Wert
Odds-Ratio
Risikofaktor
Konstante
-6,888
0,425
< 0,001
-
Alter (in Jahren)
0,0186
0,006
0,001
1,02
Indikation B: symptomatische
Karotisstenose, elektiv
0,748
0,138
< 0,001
2,11
Indikation C: Karotischirurgie
unter besonderen Bedingungen
1,639
0,140
< 0,001
5,15
Schweregrad der Behinderung:
Rankin 3
0,432
0,176
0,014
1,54
Schweregrad der Behinderung:
Rankin 4
1,366
0,241
< 0,001
3,92
Schweregrad der Behinderung:
Rankin 5
2,557
0,304
< 0,001
12,89
ASA-Klassifikation: 3
0,626
0,151
< 0,001
1,87
ASA-Klassifikation: 4 oder 5
1,768
0,201
< 0,001
5,86
kontralaterale Stenose
>= 75% (NASCET)
0,331
0,129
0,010
1,39
Tabelle 3: KAROTIS-Score II (aktualisiert auf Basis der BQS-Bundesdaten 2006):
Ergebnis der multiplen logistischen Regression für „Schwere Schlaganfälle oder Tod“
mit Risikofaktoren Indikationsgruppe, Alter, Schweregrad der Behinderung,
ASA-Klassifikation und kontralaterale Stenose >= 75%.
Der KAROTIS-Score II (ebenfalls aktualisiert auf Basis der BQS-Bundesdaten 2006) bildet
den Einfluss der Risikofaktoren auf die Rate von „Schweren Schlaganfällen oder Tod“ ab. Es
lässt sich in Tabelle 3 ablesen, dass z. B. die Chance eines schweren Schlaganfalles oder
Todes für Patienten mit symptomatischer Karotisstenose, elektiv (Indikationsgruppe B)
2,11-mal höher ist, als für Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose
(Indikationsgruppe A), wenn ansonsten gleiche Risiken vorliegen.
In beiden Modellen wird die Altersangabe direkt als metrisch skaliertes Merkmal verwendet.
Für weitergehende Berechnungen wird der Regressionskoeffizient dann mit dem Alter
multipliziert. Die niedrig erscheinenden Werte des Regressionskoeffizienten und des
Odds-Ratios beim Alter haben also durchaus ihre Berechtigung. Wenn ansonsten gleiche
Risiken vorliegen erhöht sich für einen 10 Jahre älteren Patienten die Chance auf einen
schweren Schlaganfall oder Tod um das 1,20-fache (= exp(0,0186 * 10 Jahre) = exp(0,186)
= 1,20). Dreißig zusätzliche Lebensjahre würden nach einer Karotis-TEA die Chance einen
schweren Schlaganfall oder Tod zu erleiden um das 1,75-fache ( = exp(0,0186 * 30)
= exp(0,558) = 1,75) erhöhen.
Die Werte für den präoperativen „Schweregrad der Behinderung“ sind für den
KAROTIS-Score I und den KAROTIS-Score II nicht direkt vergleichbar. Beim KAROTIS-Score II
werden als Referenzkategorie alle Patienten mit Rankin 0, Rankin 1 oder Rankin 2 betrachtet.
Der Wert von 1,54 beim Odds-Ratio für Rankin 3 bedeutet hierbei:
Die Chance eines schweren Schlaganfalles oder Todes für einen Patienten aus der Gruppe
präoperativer „Schweregrad der Behinderung“ mit Rankin 3 ist 1,54 mal höher als für einen
Patienten aus der Gruppe der Patienten mit präoperativem „Schweregrad der Behinderung“
Rankin 0, Rankin 1 oder Rankin 2, wenn ansonsten gleiche Risiken vorliegen.
Beim KAROTIS-Score I werden dagegen nur die Patienten mit Rankin 0 als Referenzkategorie
betrachtet. Der Wert von 1,89 beim Odds-Ratio für Rankin 3 bedeutet für Patienten mit Rankin
3 eine um 1,89-fach erhöhte Chance auf einen „Perioperativen Schlaganfall oder Tod“ im
Vergleich zu Patienten mit Rankin 0 (und nicht mit Rankin 1 oder Rankin 2), wenn ansonsten
gleiche Risiken vorliegen.
Da sich die Odds-Ratio-Interpretation nicht direkt auf die Wahrscheinlichkeit bezieht, sondern
auf die Chance ( = Wahrscheinlichkeit / Gegenwahrscheinlichkeit), werden im folgenden zur
Berechnung der vom Patientenrisiko abhängigen erwarteten Wahrscheinlichkeiten die
Regressionskoeffizienten verwendet.
Ausgehend vom logistischen Regressionsmodell
p
(1)
ln
=
β0 + β1 * x1 + β2 * x2 + … + βn * xn
1 - p
mit den Risikofaktoren x1,..,xn (mit der Altersangabe in Jahren für das Alter und dem Wert '1'
bei Vorliegen und ’0’ bei Nicht-Vorliegen für die übrigen Risikofaktoren), der Konstanten
β0 und den Regressionskoeffizienten β1,..,βn lässt sich die Wahrscheinlichkeit p,
nach einer Karotis-TEA im Krankenhaus zu versterben oder einen Schlaganfall zu
erleiden, nun für jeden Patienten mit vollständigen Angaben zu den Risikofaktoren unter
Berücksichtigung der jeweiligen Risikostruktur berechnen:
exp(β0 + β1 * x1 + β2 * x2 + … + βn * xn)
(2)
p
=
1 + exp(β0 + β1 * x1 + β2 * x2 + … + βn * xn)
So beträgt die erwartete Wahrscheinlichkeit eines perioperativen Schlaganfalles oder
Todesfalles nach einer Karotis-TEA, für einen 69-jährigen Patienten aus der Gruppe mit
symptomatischer Karotisstenose (elektiv) und mit einem präoperativen Schweregrad der
Behinderung mit Rankin 1 und mit leichter Allgemeinerkrankung (ASA = 2) und ohne
kontralaterale Stenose >= 75% und ohne exulzerierende Plaques nach KAROTIS-Score I:
exp(-5,362 + 0,0104 * 69 + 0,483 + 0,396)
exp(-3,765)
p
=
=
1 + exp(-5,362 + 0,0104 * 69 + 0,483 + 0,396)
1 + exp(-3,765)
0,0232
=
=
0,023
=
2,3%
1,0232
Bei zusätzlich beobachteten exulzerierenden Plaques erhöht sich diese auf
exp(-5,362 + 0,0104 * 69 + 0,483 + 0,396 + 0,250)
exp(-3,515)
p
=
=
1 + exp(-5,362 + 0,0104 * 69 + 0,483 + 0,396 + 0,250)
1 + exp(-3,515)
0,0297
=
=
0,029
=
2,9%
1,0297
Die erwartete Wahrscheinlichkeit eines schweren Schlaganfalles oder Todesfalles nach
einer Karotis-TEA, für einen 75-jährigen Patienten aus der Gruppe mit symptomatischer
Karotisstenose (elektiv) und mit einem präoperativen Schweregrad der Behinderung mit
Rankin 1 und mit schwerer Allgemeinerkrankung und Leistungseinschränkung (ASA = 3)
und ohne kontralaterale Stenose >= 75% erhält man mit dem KAROTIS-Score II zu:
exp(-6,888 + 0,0186 * 75 + 0,748 + 0,626)
exp(-4,119)
p
=
=
1 + exp(-6,888 + 0,0186 * 75 + 0,748 + 0,626)
1 + exp(-4,119)
0,0165
=
=
0,016
=
1,6%
1,0165
Bei zusätzlich beobachteter kontralateraler Stenose >= 75% erhöht sich diese auf
exp(-6,888 + 0,0186 * 75 + 0,748 + 0,626 + 0,331)
exp(-3,788)
p
=
=
1 + exp(-6,888 + 0,0186 * 75 + 0,748 + 0,626 + 0,331)
1 + exp(-3,788)
0,0226
=
=
0,022
=
2,2%
1,0226
Werden hieraus die erwarteten Wahrscheinlichkeiten nach KAROTIS-Score II für alle Patienten
eines Krankenhauses mit Karotis-TEA, in Abhängigkeit von ihren Risikofaktoren aufsummiert,
so erhält man die zu erwartende Anzahl von Patienten mit schwerem Schlaganfall oder Tod im
Krankenhaus. Berechnet man den entsprechenden Mittelwert, erhält man die aus dem
Patientenmix resultierende erwartete Rate (E) an schweren Schlaganfällen oder
Todesfällen eines Krankenhauses. Analog erhält man die entsprechenden erwarteten
Werte zum KAROTIS-Score I für die "Perioperativen Schlaganfälle oder Tod".
KAROTIS-Score I-Tabelle für das
aktualisierte Modell
erwartete
Zur Abschätzung des Risikos eines Patienten mittels
KAROTIS-
„perioperative
KAROTIS-Score I kann auch die nebenstehende
Score I-
Schlaganfälle
Tabelle 4 verwendet werden. Dazu werden für alle bei
Wert
oder
einem Patienten auftretenden Risikofaktoren die Werte
(Patient)
Todesfälle”
der in Tabelle 2 angegebenen aktualisierten
(Patient)
Regressionskoeffizienten aufaddiert, um den ent-
sprechenden Wert des KAROTIS-Score I zu erhalten.
0,00
0,47%
Das prozentuale Risiko eines Patienten, nach einer
0,25
0,60%
Karotis-TEA im Krankenhaus einen Schlaganfall
0,50
0,77%
zu erleiden oder zu versterben, lässt sich dann in der
0,75
0,98%
nebenstehenden Tabelle ablesen.
1,00
1,26%
1,25
1,61%
Betrachtet man wiederum einen
1,50
2,06%
• 69-jährigen Patienten
1,75
2,63%
• aus Indikationsgruppe B (symptomatische Karotis-
2,00
3,35%
stenose, elektiv),
2,25
4,26%
• mit einem Schweregrad der Behinderung mit Rankin 1,
2,50
5,41%
• mit leichter Allgemeinerkrankung (ASA = 2),
2,75
6,84%
• ohne kontralaterale Stenose >= 75%
3,00
8,61%
• und ohne exulzerierende Plaques,
3,25
10,79%
3,50
13,45%
so erhält man einen KAROTIS-Score-I-Wert von 1,597
3,75
16,63%
(= 0,0104 * 69 + 0,483 + 0,396 = 0,718 + 0,483 + 0,396).
4,00
20,39%
Für Patienten aus einer Gruppe mit diesen Risiko-
4,25
24,75%
faktoren liegt das erwartete Risiko eines „perioperativen
4,50
29,69%
Schlaganfalles oder Todesfalles“ im Durchschnitt
4,75
35,16%
zwischen 2,06% und 2,63%.
5,00
41,05%
Bei zusätzlich beobachteten exulzerierenden Plaques
Tabelle 4:
erhöht sich der KAROTIS-Score-I-Wert um 0,250
KAROTIS-Score I-Tabelle
auf 1,847. In der Tabelle lässt sich für diese Patienten
für aktualisiertes Modell
dann eine erwartete Rate an „perioperativen
Schlaganfällen oder Todesfällen“ ablesen, die im
Durchschnitt zwischen 2,63% und 3,35% liegen wird.
KAROTIS-Score II - Tabelle für das
aktualisierte Modell
erwartete
Zur Abschätzung des Risikos eines Patienten mittels
KAROTIS-
„schwere
KAROTIS-Score II lässt sich die hier dargestellte
Score II-
Schlaganfälle
Tabelle 5 verwenden . Dazu werden für alle bei
Wert
oder
einem Patienten auftretenden Risikofaktoren die Werte
(Patient)
Todesfälle”
der in Tabelle 3 angegebenen aktualisierten
(Patient)
Regressionskoeffizienten aufaddiert, um den ent-
sprechenden Wert des KAROTIS-Score II zu erhalten.
0,00
0,10%
Das prozentuale Risiko eines Patienten, nach einer
0,25
0,13%
Karotis-TEA im Krankenhaus einen Schlaganfall
0,50
0,17%
zu erleiden oder zu versterben, lässt sich dann in der
0,75
0,22%
nebenstehenden Tabelle ablesen.
1,00
0,28%
1,25
0,35%
Betrachtet man einen
1,50
0,46%
• 75-jährigen Patienten
1,75
0,58%
• aus Indikationsgruppe B (symptomatische Karotis-
2,00
0,75%
stenose, elektiv),
2,25
0,96%
• mit einem Schweregrad der Behinderung mit Rankin 1,
2,50
1,23%
• mit schwerer Allgemeinerkrankung und
2,75
1,57%
Leistungseinschränkung (ASA = 3)
3,00
2,01%
• ohne kontralaterale Stenose >= 75%,
3,25
2,56%
3,50
3,27%
so erhält man einen KAROTIS-Score-II-Wert von 2,769
3,75
4,16%
(= 0,0186 * 75 + 0,748 + 0,626 = 1,395 + 0,748 + 0,626).
4,00
5,28%
Für Patienten aus einer Gruppe mit diesen Risiko-
4,25
6,67%
faktoren liegt das erwartete Risiko eines „schweren
4,50
8,41%
Schlaganfalles oder Todesfalles“ im Durchschnitt
4,75
10,55%
zwischen 1,57% und 2,01%.
5,00
13,15%
5,25
16,27%
Bei zusätzlich beobachteter kontralateraler Stenose
5,50
19,97%
>= 75% erhöht sich der KAROTIS-Score-II-Wert um
5,75
24,27%
0,331 auf 3,100. In der Tabelle lässt sich für diese
6,00
29,15%
Patienten dann eine erwartete Rate an „schweren
6,25
34,57%
Schlaganfällen oder Todesfällen“ ablesen, die im
6,50
40,42%
Durchschnitt zwischen 2,01% und 2,56% liegen wird.
Tabelle 5:
KAROTIS-Score II-Tabelle
für aktualisiertes Modell
3. Risikoadjustierung mit dem logistischen KAROTIS-Score I
Bei der Risikoadjustierung mit dem logistischen KAROTIS-Score I wird die beobachtete Rate
an „perioperativen Schlaganfällen oder Todesfällen“ eines Krankenhauses (O für
Observed) mit der erwarteten Rate an „perioperativen Schlaganfällen oder Todesfällen“
(E für Expected) verglichen. Grundgesamtheit sind alle Patienten, für die nach einer
Karotis-TEA eine vollständige Dokumentation zum KAROTIS-Score I vorliegt.
Die beobachtete Rate an „perioperativen Schlaganfällen oder Todesfällen“ O eines
Krankenhauses berechnet sich als Anzahl der Patienten im Krankenhaus mit
[neurologisches Defizit bis zur Entlassung = 2 („Perioperativer Schlaganfall“) ODER
Entlassungsgrund = 7 („Tod“)] geteilt durch die Anzahl behandelter Patienten.
Die nach der Risikostruktur seiner Patienten zu erwartende Rate an „perioperativen
Schlaganfällen oder Todesfällen“ E eines Krankenhauses berechnet man, indem zunächst
für alle behandelten Patienten eines Krankenhauses die nach dem logistischen KAROTIS-
Score I erwarteten Wahrscheinlichkeiten summiert werden (= erwartete Anzahl von
„perioperativen Schlaganfällen oder Todesfällen“ im Krankenhaus) und diese dann
ebenfalls durch die Anzahl der Patienten teilt. Durch dieses Vorgehen werden die
bei jedem Patienten beobachteten Risikofaktoren mit berücksichtigt, und man erhält eine
erwartete Rate an „perioperativen Schlaganfällen oder Todesfällen“, die den jeweiligen
Patientenmix eines Krankenhauses mit einbezieht. So liegt für ein Krankenhaus mit
überdurchschnittlich vielen Hoch-Risiko-Patienten die erwartete Rate an „perioperativen
Schlaganfällen oder Todesfällen“ E über der bundesweit erwarteten Gesamtrate an
„perioperativen Schlaganfällen oder Todesfällen“.
Als Gesamtraten bezeichnet man dabei die bundesweit beobachteten und erwarteten
Raten an „perioperativen Schlaganfällen oder Todesfällen“. Die Berechnung erfolgt analog
zur Berechnung der beobachteten und erwarteten Raten an „perioperativen Schlaganfällen
oder Todesfällen“ der einzelnen Krankenhäuser, mit dem Unterschied, dass hier alle
Patienten bundesweit betrachtet werden, für die nach einer Karotis-TEA eine vollständige
Dokumentation zum KAROTIS-Score I vorliegt.
Für einen risikoadjustierten Vergleich der Krankenhäuser wird im Weiteren der Unterschied
zwischen O und E betrachtet. Der Unterschied lässt sich einerseits über die Differenz O - E
oder das Verhältnis O / E darstellen.
Die Differenz O - E ist der Anteil, der über dem erwarteten Anteil liegt. Sie kann aufgefasst
werden als absolute Abweichung der beobachteten Rate von der erwarteten Rate. Beträgt
zum Beispiel für ein Krankenhaus der nach Patientenmix erwartete Anteil von „perioperativen
Schlaganfällen oder Todesfällen“ E = 3,5%, wird aber tatsächlich eine Rate von O = 4,5%
beobachtet, ist das Ergebnis um 1,0 Prozentpunkte schlechter als nach der Risikostruktur
der Patienten zu erwarten gewesen wäre. Wird eine Rate an „perioperativen Schlaganfällen
oder Todesfällen“ von O = 2,6% beobachtet, ist das Ergebnis des Krankenhauses um 0,9
Prozentpunkte besser als nach dem Patientenmix erwartet.
Über das Verhältnis O / E lässt sich erkennen, wie groß die Abweichung ist, wenn man sie
in Bezug zu der erwarteten Rate setzt. Beträgt zum Beispiel E = 3,5% und sei O = 4,5%, so
ist das Ergebnis des Krankenhauses um das 1,29-fache (bzw. um 29%) schlechter als nach
dem Patientenmix zu erwarten gewesen wäre. Wird stattdessen eine Rate an
„perioperativen Schlaganfällen oder Todesfällen“ von O = 2,6% beobachtet, beträgt das
Krankenhausergebnis dagegen das 0,74-fache des erwarteten Wertes von E = 3,5%. Das
Ergebnis wäre 26% besser als nach der Risikostruktur der Patienten zu erwarten gewesen
wäre.
Ohne Risikoadjustierung erhielte man im Beispiel für das Erfassungsjahr 2006 die
entsprechenden Ergebnisse und Interpretationen mit 4,5% / 2,77% = 1,62-fach (bzw. 62%)
schlechter als im deutschen Mittel bzw. 2,6% / 2,77% = 0,94 und somit 6% besser als im
deutschen Mittel.
Über die so genannte „risikoadjustierte Rate“ (= (O / E) * Gesamtrate) kann sich das
Krankenhaus schließlich mit der Gesamtrate aller Patienten aller bundesweit teilnehmenden
Krankenhäuser vergleichen. Diese Methode, die auch vom New York State Department of
Health seit 1996 eingesetzt wird, hat den Vorteil, dass für alle teilnehmenden Krankenhäuser
die risikoadjustierten Raten berechnet werden, die erreicht würden, wenn alle
Krankenhäuser dieselben Patientenrisiken hätten. Damit werden alle Krankenhausergebnisse
direkt miteinander vergleichbar. Im Ergebnis wird für jedes Krankenhaus die Rate so
berechnet, als wenn es bezüglich aller 6 Risikofaktoren des KAROTIS-Score I einen
Patientenmix gehabt hätte, der identisch zum im Jahre 2006 bundesweit in der
Grundgesamtheit beobachteten Patientenmix ist.
Sei z. B. die erwartete Rate an „perioperativen Schlaganfällen oder Todesfällen“ eines
Krankenhauses E = 3,5% und die tatsächlich beobachtete Rate an „perioperativen
Schlaganfällen oder Todesfällen“ dieses Krankenhauses O = 3,1%. Die Gesamtrate beträgt
beispielsweise 2,77%. In dem Wert von E = 3,5% drückt sich dabei schon aus, dass ein
entsprechendes Krankenhaus A mehr Hoch-Risiko-Patienten behandelt, als im Durchschnitt
zu erwarten gewesen wäre. Um einen Vergleich mit den anderen Krankenhäusern zu
ermöglichen, wird die risikoadjustierte Rate berechnet. So ergibt sich die risikoadjustierte
Rate an „perioperativen Schlaganfällen oder Todesfällen“ zu (3,1% / 3,5%) * 2,77% = 2,45%.
Anstelle der beobachteten Rate von 3,1% ergäbe sich hier für das Krankenhaus A eine
risikoadjustierte Rate von 2,45%. Dies wäre dann das Krankenhausergebnis, das erzielt
worden wäre, wenn es den identischen Patientenmix zur Grundgesamtheit aller im
Erfassungsjahr 2006 bundesweit teilnehmenden 519 Krankenhäuser gehabt hätte.
Betrachtet man ein zweites Krankenhaus B mit E = 2,5% und O = 2,7%, so berechnet sich
die risikoadjustierte Rate beispielsweise zu (2,7% / 2,5%) * 2,77% = 2,99%. Da die Patienten
dieses Krankenhauses geringere Risiken in sich tragen als im Durchschnitt zu erwarten
gewesen wäre, steigt die risikoadjustierte Rate gegenüber der beobachteten von 2,7% auf
2,99% an. Bei gleichem Patientenmix, wie er in der Grundgesamtheit aller bundesweit
teilnehmenden Krankenhäuser des Verfahrensjahres 2006 vorliegt, hätte Krankenhaus B ein
Krankenhausergebnis von 2,99% erzielt.
Ein Vergleich von Krankenhaus A mit Krankenhaus B zeigt schließlich: Betrachtet man nur
die rohen Raten an „perioperativen Schlaganfällen oder Todesfällen“ würde Krankenhaus A
mit einer Rate von 3,1% schlechter dastehen als Krankenhaus B mit 2,7%. Im Krankenhaus A
werden jedoch mehr Hoch-Risiko-Patienten behandelt als im Krankenhaus B. Soll dieses
berücksichtigt werden, dann gibt die risikoadjustierte Rate Auskunft darüber, wie sich die
Ergebnisse darstellen würden, wenn beide Krankenhäuser einen identischen Patientenmix
gehabt hätten. Dabei wird ersichtlich, dass – wenn beide Krankenhäuser gleiche
Patientenrisiken gehabt hätten – Krankenhaus A ein besseres Ergebnis von 2,45% erzielt
hätte als Krankenhaus B mit 2,99%.
4. Risikoadjustierung mit dem logistischen KAROTIS-Score II
Bei der Risikoadjustierung mit dem logistischen KAROTIS-Score II wird die tatsächlich
beobachtete Rate an „schweren Schlaganfällen oder Todesfällen“ eines Krankenhauses
(O für Observed) mit der erwarteten Rate an „schweren Schlaganfällen oder Todesfällen“
(E für Expected) verglichen. Grundgesamtheit sind alle Patienten, für die nach einer
Karotis-TEA eine vollständige Dokumentation zum KAROTIS-Score II vorliegt.
Die beobachtete Rate an „schweren Schlaganfällen oder Todesfällen“ O eines
Krankenhauses berechnet sich als Anzahl der Patienten im Krankenhaus mit [Schweregrad
des neurologischen Defizit bis zur Entlassung >= 4 („Rankin 4“ ODER „Rankin 5“ ODER
„Rankin 6“) ODER Entlassungsgrund = 7 („Tod“)] geteilt durch die Anzahl behandelter
Patienten.
Die nach der Risikostruktur seiner Patienten zu erwartende Rate an „schweren
Schlaganfällen oder Todesfällen“ E eines Krankenhauses berechnet man, indem zunächst
für alle behandelten Patienten eines Krankenhauses die nach dem logistischen KAROTIS-
Score II erwarteten Wahrscheinlichkeiten summiert werden (= erwartete Anzahl von „schweren
Schlaganfällen oder Todesfällen“ im Krankenhaus) und diese dann ebenfalls durch die
Anzahl der Patienten teilt. Als Gesamtraten bezeichnet man hier die bundesweit
beobachteten und erwarteten Raten an „schweren Schlaganfällen oder Todesfällen“.
Das weitere Vorgehen erfolgt dann analog zum Vorgehen im Kapitel „Risikoadjustierung mit
dem logistischen KAROTIS-Score I“.
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© BQS 2009
19.05.2009 / 2008 - D7509-L58938-P26048