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BQS-Bundesauswertung 2008
Risikoadjustierung HCH:
KCH-SCORE 3.0,
AKL-SCORE, KBA-SCORE
Risikoadjustierung der In-Hospital-Letalität mit dem logistischen
Regressionsmodell: KCH-SCORE 3.0, AKL-SCORE, KBA-SCORE
Joachim Kötting, BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH, Düsseldorf
Aktualisierung der HCH-SCOREs anhand der BQS-Bundesdaten 2008
HINWEIS: Der AKL-SCORE für die isolierte Aortenklappenchirurgie und der KBA-SCORE für die
kombinierte Bypass- und Aortenklappenchirurgie, die als Entwurf zur Musterauswertung 2008
anhand der Daten zum Erfassungsjahr 2007 entwickelt wurden, sind jetzt auf der Grundlage der
BQS-Bundesdaten 2008 aktualisiert worden. Eine Anpassung der Modelle zum Erfassungsjahr
2008 war insbesondere für isolierte Eingriffe an der Aortenklappe geboten, da in diesem Jahr
erstmals transfemorale kathetergestützte Eingriffe der Dokumentationspflicht unterlagen und diese
bei der Modellbildung mit berücksichtigt werden sollten. Der KCH-SCORE für die isolierte
Koronarchirugie wurde aus Gründen der besseren zeitlichen Vergleichbarkeit der Ergebnisse
zwischen den drei Leistungsbereichen ebenfalls auf Basis der BQS-Bundesdaten 2008 neu
angepasst und liegt somit für das Erfassungsjahr 2008 in der Version 3.0 vor. Zur besseren
inhaltlichen Vergleichbarkeit wurde darauf geachtet, dass die potenziellen Einflussfaktoren auf die
In-Hospital-Letalität mit derselben Definiton in die Modellbildung der einzelnen Leistungsbereiche
einfließen konnten. Dies führte insbesondere dazu, dass das Alter jetzt in allen drei
Leistungsbereichen in fünf Altersklassen dargestellt wird.
1. Einleitung
Die Letalität wird als der wichtigste Qualitätsindikator nach herzchirurgischen Eingriffen
betrachtet. Die Letalitätsrate eines Krankenhauses hängt dabei nicht allein von der Qualität
der erbrachten Leistung ab, sondern wird unter anderem durch Vorerkrankungen,
unterschiedliche Schweregrade der Grunderkrankung und auch krankheitsunabhängige
Merkmale wie z. B. Alter oder Geschlecht seiner Patienten beeinflusst. Das Ergebnis eines
Krankenhauses hängt also auch davon ab, welches Risikoprofil die Patienten eines
Krankenhauses besitzen. Ein Krankenhaus, in dem sehr häufig Hoch-Risiko-Patienten
behandelt werden, lässt in der Regel eine höhere Letalität erwarten als ein Krankenhaus mit
wenigen Hoch-Risiko-Patienten. Ein schlechteres Ergebnis muss in solchen Fällen nicht
automatisch eine schlechtere Qualität der Versorgung bedeuten. Erst eine angemessene
Berücksichtigung unterschiedlicher Risiken im Patientenmix sorgt für einen fairen Vergleich.
Dazu werden risikoadjustierte Qualitätsdarstellungen genutzt. Um einen möglichen
gemeinsamen Einfluss mehrerer Risikofaktoren zu erkennen und zu gewichten, können
multiple logistische Regressionsmodelle eingesetzt werden, deren Ergebnisse in einem
weiteren Schritt zur Berechnung risikoadjustierter Letalitätsraten genutzt werden können.
Bekannte Beispiele sind die seit 1996 regelmäßig vom New York State Department of Health
(1996 bis 2008) herausgegebenen Cardiac Surgery Reports oder der im europäischen Raum
weit verbreitete additive oder logistische EuroSCORE (Roques et al. 1999, Michel et al. 2003).
Beim Vergleich deutscher herzchirurgischer Kliniken mittels EuroSCORE stellte sich
heraus, dass die erwarteten Letalitätsraten einzelner Kliniken inzwischen zum Teil deutlich
überschätzt werden. Um schließlich einen fairen Vergleich der deutschen Krankenhäuser
untereinander zu ermöglichen, hatte sich die BQS gemeinsam mit der Fachgruppe
Herzchirurgie entschlossen, für die BQS-Bundesauswertung 2004 einen logistischen Score für
die isolierte Koronarchirurgie (KCH-SCORE) auf der Grundlage aktuellerer Daten zu entwickeln
(BQS-Qualitätsreport 2004).
Für die isolierte Aortenklappenchirurgie (AKL-SCORE) und die kombinierte Bypass- und
Aortenklappenchirurgie (KBA-SCORE) stehen für die BQS-Bundesauswertung 2008
erstmals eigens entwickelte Risikoadjustierungsmodelle zur Verfügung. Diese wurden aktuell
auf der Basis des BQS-Bundesdatenpools 2008 berechnet. Um für die isolierte
Koronarchirugie eine sowohl zeitliche als auch inhaltliche Vergleichbarkeit zu
gewährleisten, wurde der KCH-SCORE nun ebenfalls auf die BQS-Bundesdaten 2008 neu
angepasst und liegt somit in Version 3.0 vor (KCH-SCORE 3.0).
2. Der KCH-SCORE 3.0 (isolierte Koronarchirurgie)
Entwicklung des logistischen Modells
Bei der Aktualisierung des Modells wurde auf den Datenpool der BQS-Bundesauswertung 2008
zurückgegriffen, in dem 45.514 Patienten dokumentiert sind, die in ihrer ersten Operation
isoliert koronarchirurgisch operiert wurden. Es wurden folgende potenzielle Risikofaktoren
auf einen gemeinsamen Einfluss auf die In-Hospital-Letalität bei isoliert koronarchirurgischen
Eingriffen überprüft: Alter, Geschlecht, Body Mass Index, klinischer Schweregrad der
Herzinsuffizienz (NYHA-Klassifikation), Angina pectoris (nach CCS), Myokardinfarkt,
Troponin positiv, instabile Angina, kritischer präoperativer Status, pulmonale Hypertonie,
Herzrhythmus bei Aufnahme, linksventrikuläre Dysfunktion, 3-Gefäßerkrankung, signifikante
Hauptstammstenose, vorausgegangene PCI, Vor-OP an Herz/Aorta, präoperativer
Kreatininwert oder Nierenersatztherapie, Diabetes mellitus (insulinpflichtig), arterielle
Gefäßerkrankung, Lungenerkrankung(en), neurologische Dysfunktion, Notfall.
Unter Verwendung von multiplen logistischen Regressionsmodellen lassen sich nicht nur
Aussagen darüber treffen, ob bestimmte Faktoren überhaupt einen Einfluss auf einen
bestimmten binären Zustand (z. B. lebendig / tot) eines Patienten ausüben, auch lässt sich
der simultane Einfluss dieser Risikofaktoren auf eine Erkrankungs- oder Versterbens-
wahrscheinlichkeit quantifizieren.
Zunächst wurde eine Variablenselektion nach mathematisch-statistischen Gesichts-
punkten durchgeführt, bei der zum Signifikanzniveau 5% statistisch nicht signifikante
Variablen aus der Modellbildung entfernt werden konnten. So konnte bei gleichzeitiger
Berücksichtigung der im Modell verbliebenen Risikofaktoren kein signifikanter Einfluss für die
folgenden Variablen nachgewiesen werden: Hauptstammstenose, instabile Angina, klinischer
Schweregrad der Herzinsuffizienz: NYHA (III), Troponin positiv, Angina pectoris und vorausge-
gangene PCI. Die Variablen Fettstoffwechselstörung, arterielle Hypertonie und Nikotinabusus
wurden bei der Entwicklung des KCH-SCORE im Jahr 2004 als Variablen ohne zusätzlichen
Einfluss identifiziert und bei der Datensatzüberarbeitung 2007 aus dem Datensatz entfernt.
Die in Tabelle 1 näher definierten 17 Variablen konnten dagegen als Risikofaktoren mit
gemeinsamem Einfluss auf die In-Hospital-Letalität identifiziert werden. In die Berechnung des
Risikomodells gingen schließlich 43.145 von 45.514 Patienten mit isoliert
koronarchirurgischer Erstoperation ein, die eine vollständige Dokumentation zu allen 17 im
Modell verbliebenen Risikofaktoren aufwiesen, was eine Vollständigkeit an Datensätzen
von 94,8% aus der ursprünglichen Grundgesamtheit bedeutet.
Zur Überprüfung der Modellgültigkeit wurde die Hosmer-Lemeshow-Goodness-of-Fit-
Teststatistik verwendet. Dazu werden die für jeden Patienten aus dem Modell
vorhergesagten Wahrscheinlichkeiten zu versterben aufsteigend sortiert und in zehn gleich
große Gruppen aufgeteilt. Ob die vorhergesagte Anzahl von Todesfällen in den zehn
Gruppen mit der tatsächlich zu beobachtenden Anzahl in den Gruppen übereinstimmt, wird
schließlich mittels eines χ²-Tests überprüft. Ein p-Wert von 0,189 für den Hosmer-Lemeshow-
Goodness-of-Fit-Test lässt dabei keine signifikanten Unterschiede erkennen. Das bedeutet,
dass das neu entwickelte Risikoadjustierungsmodell die Wahrscheinlichkeit, nach einer
koronarchirurgischen Operation zu versterben, gut vorhersagt. Der Wert der ROC-Kurve,
der die Diskriminierungsfähigkeit zwischen richtigen und falschen Vorhersagen beschreiben
soll, kann mit 0,826 für das berechnete Modell ebenfalls als gut bezeichnet werden.
Risikofaktor KCH-SCORE 3.0
Definition laut BQS-Datensatz Herzchirurgie
Alter
a) 66 - 70 Jahre
(fünf Risikoklassen)
b) 71 - 75 Jahre
c) 76 - 80 Jahre
d) 81 - 85 Jahre
e) > 85 Jahre
Geschlecht
weiblich
Body Mass Index (BMI): (Körpergewicht bei
a) BMI < 22
Aufnahme / (Körpergröße / 100)²)
b) BMI > 35
(zwei Risikoklassen)
Klinischer Schweregrad der Herzinsuffizienz
NYHA-Klassifikation (IV): Beschwerden in Ruhe
Myokardinfarkt
Infarkt(e) innerhalb der letzten 21 Tage
Kritischer präoperativer Status
kardiogener Schock/Dekompensation innerhalb der
letzten 48 Stunden ODER Reanimation innerhalb
der letzten 48 Stunden ODER Patient wird beatmet
ODER Katecholamine (Inotrope (i. v.)) ODER IABP
als (präoperative) mechanische
Kreislaufunterstützung
Pulmonale Hypertonie
pulmonale Hypertonie
Herzrhythmus bei Aufnahme
Vorhofflimmern ODER andere Rhythmusstörungen
Linksventrikuläre Dysfunktion
a) LVEF mittel oder 30 - 50%
(zwei Risikoklassen)
b) LVEF schlecht oder < 30%
Koronarangiographiebefund
3-Gefäßerkrankung
Reoperation (Vor-OP Herz/Aorta)
Anzahl Voroperationen an Herz/Aorta >= 1
ODER genaue Anzahl unbekannt (aber mind. 1)
Diabetes mellitus (insulinpflichtig)
Diabetes mellitus mit Insulin behandelt
Arterielle Gefäßerkrankung
arterielle Gefäßerkrankung
Lungenerkrankung(en)
a) COPD mit Dauermedikation
(zwei Risikoklassen)
ODER COPD ohne Dauermedikation
b) andere Lungenerkrankungen
Neurologische Dysfunktion
neurologische Erkrankungen: ZNS, zerebrovaskulär
(Blutung/Ischämie) ODER ZNS, andere (Parkinson,
Alzheimer) ODER peripher ODER Kombination
Präoperative Nierenersatztherapie oder
akute präoperative Nierenersatztherapie
präoperativer Kreatininwert
ODER chronische präoperative Nierenersatztherapie
ODER Kreatininwert (präoperativ) > 2,3 mg/dl
ODER Kreatininwert (präoperativ) > 200 µmol/l
Notfall
OP-Dringlichkeit Notfall ODER OP-Dringlichkeit
Notfall (Reanimation/ultima ratio)
Tabelle 1: Risikofaktoren mit statistisch signifikantem Einfluss auf die In-Hospital-Letalität bei
isoliert koronarchirurgischen Eingriffen.
Risikofaktor KCH-SCORE 3.0
Regressions- koeffizient
Standard- fehler
p-Wert
Odds-Ratio
Konstante
-5,874
0,111
<0,001
Alter 66 - 70 Jahre
0,487
0,100
<0,001
1,63
Alter 71 - 75 Jahre
0,813
0,093
<0,001
2,26
Alter 76 - 80 Jahre
1,134
0,095
<0,001
3,11
Alter 81 - 85 Jahre
1,328
0,115
<0,001
3,77
Alter > 85 Jahre
1,502
0,206
<0,001
4,49
Geschlecht weiblich
0,186
0,069
0,007
1,20
Body Mass Index < 22
0,376
0,114
0,001
1,46
Body Mass Index > 35
0,453
0,111
<0,001
1,57
Herzinsuffizienz: NYHA (IV)
0,562
0,076
<0,001
1,75
Myokardinfarkt <= 21 Tage zurück
0,362
0,071
<0,001
1,44
Kritischer präoperativer Status
0,953
0,076
<0,001
2,59
Pulmonale Hypertonie
0,471
0,116
<0,001
1,60
Herzrhythmus: Vorhofflimmern oder
andere Herzrhythmusstörungen
0,502
0,081
<0,001
1,65
LVEF mittel oder 30 - 50%
0,415
0,070
<0,001
1,51
LVEF schlecht oder < 30%
0,806
0,089
<0,001
2,24
3-Gefäßerkrankung
0,407
0,087
<0,001
1,50
Reoperation an Herz/Aorta
0,557
0,109
<0,001
1,74
Diabetes mellitus (insulinpflichtig)
0,217
0,077
0,005
1,24
Arterielle Gefäßerkrankung
0,398
0,066
<0,001
1,49
Lungenerkrankung: COPD
0,419
0,080
<0,001
1,52
Lungenerkrankung: andere
0,507
0,153
0,001
1,66
Neurologische Dysfunktion
0,325
0,091
<0,001
1,38
Nierenersatztherapie oder Kreatininwert
0,927
0,098
<0,001
2,53
Notfall
0,758
0,077
<0,001
2,13
Tabelle 2: Ergebnis der multiplen logistischen Regression für den KCH-SCORE 3.0
(isolierte Koronarchirurgie).
Das Ergebnis der multiplen logistischen Regression ist in Tabelle 2 dargestellt. Die
Regressionskoeffizienten stellen dabei die in dem Modell berechneten Gewichtungen der
einzelnen Risikofaktoren dar, mit dem Standardfehler als Maß der Variation. Aus beiden
zusammen berechnen sich mittels Wald-χ²-Teststatistik die p-Werte. Mit dem Odds-Ratio, das
ebenfalls aus den Regressionskoeffizienten berechnet wird, lässt sich schließlich
aussagen, um welchen Faktor die einzelnen Risikofaktoren die Chance erhöhen, nach oder
während eines koronarchirurgischen Eingriffs im Krankenhaus zu versterben. So ist die
Chance zu versterben für Notfallpatienten 2,13-mal höher als für Nicht-Notfallpatienten,
wenn ansonsten gleiche Risiken vorliegen. Da sich diese Interpretation auf die Chance
( = Wahrscheinlichkeit im Krankenhaus zu versterben / Wahrscheinlichkeit im Krankenhaus
nicht zu versterben) bezieht, werden zur Berechnung der vom Patientenrisiko abhängigen
erwarteten Letalität die Regressionskoeffizienten verwendet.
Ausgehend vom logistischen Regressionsmodell
p
(1)
ln
=
β0 + β1 * x1 + β2 * x2 + … + βn * xn
1 - p
mit den Risikofaktoren x1,..,xn (hier mit den Werten ’1’ bei Vorliegen und ’0’ bei Nicht-
Vorliegen), der Konstanten β0 und den Regressionskoeffizienten β1,..,βn lässt sich die
Wahrscheinlichkeit p, nach einem isoliert vorgenommenen koronarchirurgischen Eingriff im
Krankenhaus zu versterben, nun für jeden Patienten mit vollständigen Angaben zu den 17
Risikofaktoren unter Berücksichtigung seiner individuellen Risikostruktur berechnen:
exp(β0 + β1 * x1 + β2 * x2 + … + βn * xn)
(2)
p
=
1 + exp(β0 + β1 * x1 + β2 * x2 + … + βn * xn)
So beträgt die erwartete Wahrscheinlichkeit, nach einem vorgenommenen isoliert
koronarchirurgischen Eingriff in einem deutschen Krankenhaus zu versterben, für eine
78-jährige weibliche Patientin mit arterieller Gefäßerkrankung, einer LVEF von 30 bis 50%, einer
3-Gefäßerkrankung als Koronarangiographiebefund und ohne weitere Risikofaktoren
exp(-5,874 + 1,134 + 0,186 + 0,398 + 0,415 + 0,407)
exp(-3,334)
p
=
=
1 + exp(-5,874 + 1,134 + 0,186 + 0,398 + 0,415 + 0,407)
1 + exp(-3,334)
0,0357
=
=
0,034
=
3,4%
1,0357
Bei zusätzlichem Vorliegen einer COPD als Lungenerkrankung erhöht sich diese auf
exp(-5,874 + 1,134 + 0,186 + 0,398 + 0,415 + 0,407 + 0,419)
exp(-2,915)
p
=
=
1 + exp(-5,874 + 1,134 + 0,186 + 0,398 + 0,415 + 0,407 + 0,419)
1 + exp(-2,915)
0,0542
=
=
0,051
=
5,1%
1,0542
Summiert man für ein Krankenhaus die erwarteten Versterbenswahrscheinlichkeiten aller
Patienten mit isoliert koronarchirurgischen Eingriffen, so erhält man die zu erwartende
Anzahl der im Krankenhaus verstorbenen Patienten. Berechnet man den Mittelwert, erhält
man die aus dem Patientenmix resultierende erwartete In-Hospital-Letalitätsrate eines
Krankenhauses.
Betrachtet man für das Auswertungsjahr 2008 bundesweit alle 43.145 Patienten mit
vollständiger Dokumentation zum KCH-SCORE 3.0 und addiert alle erwarteten Versterbens-
wahrscheinlichkeiten auf, erhält man als Ergebnis 1.291 erwartete In-Hospital-Todesfälle bei
1.291 tatsächlich beobachteten. Die erwartete und beobachtete bundesweite Letalitätsrate
für das Jahr 2008 beträgt entsprechend in beiden Fällen 3,0%. Für den EuroSCORE ergibt
sich bei gleichem Vorgehen für die 43.578 Patienten mit vollständiger Dokumentation zum
EuroSCORE eine erwartete Anzahl von bundesweit 3.240 Todesfällen bei tatsächlich
beobachteten 1.317. Die mittels EuroSCORE vorhergesagte Letalitätsrate von 7,4%
überschätzt die beobachtete In-Hospital-Letalitätsrate von 3,0% deutlich.
KCH-SCORE 3.0 Tabelle
Zur Abschätzung des Risikos eines Patienten mittels KCH-
addierte KCH-
erwartete
SCORE 3.0 kann auch die nebenstehende Tabelle
Score 3.0
Letalität
verwendet werden. Dazu werden für alle bei einem
Werte (Patient)
(Patient)
Patienten auftretenden Risikofaktoren die Werte der in
0,00
0,3%
Tabelle 2 angegebenen Regressionskoeffizienten
0,25
0,4%
aufaddiert, um den entsprechenden Wert des
0,50
0,5%
KCH-SCORE 3.0 zu erhalten. Das prozentuale Risiko
0,75
0,6%
eines Patienten, nach einem isoliert vorgenommenen
1,00
0,8%
koronarchirurgischen Eingriff im Krankenhaus zu
1,25
1,0%
versterben, lässt sich dann in der Tabelle ablesen.
1,50
1,2%
1,75
1,6%
Betrachtet man wiederum eine 78-jährige weibliche
2,00
2,0%
Patientin mit arterieller Gefäßerkrankung, einer LVEF von
2,25
2,6%
30 bis 50%, einer 3-Gefäßerkrankung und ohne weitere
2,50
3,3%
Risikofaktoren, so erhält man für den KCH-SCORE 3.0
2,75
4,2%
einen Wert von 2,540 (=1,134+0,186+0,398+0,415+0,407).
3,00
5,3%
Für diese Patientin liegt das erwartete Risiko zu versterben
3,25
6,8%
zwischen 3,3% und 4,2%.
3,50
8,5%
3,75
10,7%
Bei zusätzlichem Vorliegen einer COPD erhöht sich
4,00
13,3%
der Wert des KCH-SCORE 3.0 um 0,419 auf 2,959.
4,25
16,5%
In der Tabelle lässt sich damit eine erwartete Letalität
4,50
20,2%
ablesen, die zwischen 4,2% und 5,3% liegt.
4,75
24,5%
5,00
29,4%
5,25
34,9%
5,50
40,8%
5,75
46,9%
3. Der AKL-SCORE (isolierte Aortenklappenchirurgie)
Entwicklung des logistischen Modells
Bei der Entwicklung des Modells für die isolierte Aortenklappenchirugie wurde auf den
Datenpool der BQS-Bundesauswertung 2008 zurückgegriffen, in dem 11.794 Patienten
dokumentiert sind, bei denen in der ersten Operation während des stationären Aufenthaltes
ein isolierter Eingriff an der Aortenklappe vorgenommen wurde. Insbesondere konnten auch die
im Erfassungsjahr 2008 erstmalig dokumentationspflichtigen Leistungen transfemoraler
kathetergestützter Eingriffe an der Aortenklappe in die Modellbildung einbezogen werden. Dabei
wurden folgende potenzielle Risikofaktoren auf einen gemeinsamen Einfluss auf die In-Hospital-
Letalität bei isolierten Eingriffen an der Aortenklappe überprüft: Alter, Geschlecht, Body Mass
Index, klinischer Schweregrad der Herzinsuffizienz (NYHA-Klassifikation), Angina pectoris
(nach CCS), Myokardinfarkt, instabile Angina, kritischer präoperativer Status, pulmonale
Hypertonie, Herzrhythmus bei Aufnahme, linksventrikuläre Dysfunktion, signifikante
Hauptstammstenose, vorausgegangene PCI, Vor-OP an Herz/Aorta, präoperativer
Kreatininwert oder Nierenersatztherapie, Diabetes mellitus (insulinpflichtig), floride Endokarditis,
arterielle Gefäßerkrankung, Lungenerkrankung(en), neurologische Dysfunktion, Notfall.
Bei gleichzeitiger Berücksichtigung der im Modell verbliebenen Risikofaktoren wurde
für die folgenden Risikofaktoren kein zusätzlicher signifikanter Einfluss nachgewiesen:
Hauptstammstenose, instabile Angina, klinischer Schweregrad der Herzinsuffizienz: NYHA (III),
Angina pectoris, vorausgegangene PCI, Diabetes mellitus (insulinpflichtig), andere
Lungenerkrankungen als COPD und neurologische Dysfunktion. Diese blieben bei
der endgültigen Modellberechnung daher unberücksichtigt.
Die in Tabelle 3 näher definierten 15 Variablen konnten dagegen als Risikofaktoren mit
gemeinsamem Einfluss auf die In-Hospital-Letalität identifiziert werden. Die Altersklasse der
66 - 70jährigen wurde dagegen auch beibehalten, um sich auf dieselbe Referenzaltersgruppe
(18 - 65 Jahre) wie in den anderen beiden Leistungsbereichen zu beziehen. In die Berechnung
des Risikomodells gingen schließlich 11.147 von 11.794 Patienten mit isolierter Erstoperation
an der Aortenklappe ein, die eine vollständige Dokumentation zu allen 15 im Modell
verbliebenen Risikofaktoren aufwiesen, was eine Vollständigkeit an Datensätzen von 94,5%
aus der ursprünglichen Grundgesamtheit bedeutet.
Risikofaktor AKL-SCORE
Definition laut BQS-Datensatz Herzchirurgie
Alter
a) 66 - 70 Jahre
(fünf Risikoklassen)
b) 71 - 75 Jahre
c) 76 - 80 Jahre
d) 81 - 85 Jahre
e) > 85 Jahre
Geschlecht
weiblich
Body Mass Index (BMI): (Körpergewicht bei
a) BMI < 22
Aufnahme / (Körpergröße / 100)²)
b) BMI > 35
(zwei Risikoklassen)
Klinischer Schweregrad der Herzinsuffizienz
NYHA-Klassifikation (IV): Beschwerden in Ruhe
Myokardinfarkt
Infarkt(e) innerhalb der letzten 21 Tage
Kritischer präoperativer Status
kardiogener Schock/Dekompensation innerhalb der
letzten 48 Stunden ODER Reanimation innerhalb
der letzten 48 Stunden ODER Patient wird beatmet
ODER Katecholamine (Inotrope (i. v.)) ODER IABP
als (präoperative) mechanische
Kreislaufunterstützung
Pulmonale Hypertonie
pulmonale Hypertonie
Herzrhythmus bei Aufnahme
Vorhofflimmern ODER andere Rhythmusstörungen
Linksventrikuläre Dysfunktion
a) LVEF mittel oder 30 - 50%
(zwei Risikoklassen)
b) LVEF schlecht oder < 30%
Reoperation (Vor-OP Herz/Aorta)
Anzahl Voroperationen an Herz/Aorta >= 1
ODER genaue Anzahl unbekannt (aber mind. 1)
Akute Infektion(en)
floride Endokarditis
Arterielle Gefäßerkrankung
arterielle Gefäßerkrankung
Lungenerkrankung(en)
COPD mit Dauermedikation
ODER COPD ohne Dauermedikation
Präoperative Nierenersatztherapie oder
akute präoperative Nierenersatztherapie
präoperativer Kreatininwert
ODER chronische präoperative Nierenersatztherapie
ODER Kreatininwert (präoperativ) > 2,3 mg/dl
ODER Kreatininwert (präoperativ) > 200 µmol/l
Notfall
OP-Dringlichkeit Notfall ODER OP-Dringlichkeit
Notfall (Reanimation/ultima ratio)
Tabelle 3: Risikofaktoren für die In-Hospital-Letalität beim AKL-SCORE für isolierte Eingriffe
an der Aortenklappe.
Zur Überprüfung der Modellgültigkeit wurde die Hosmer-Lemeshow-Goodness-of-Fit-
Teststatistik verwendet. Ein p-Wert von 0,776 für den Hosmer-Lemeshow-
Goodness-of-Fit-Test lässt dabei keine signifikanten Unterschiede erkennen. Das bedeutet,
dass das neu entwickelte Risikoadjustierungsmodell die Wahrscheinlichkeit, nach einem
isolierten Eingriff an der Aortenklappe zu versterben, gut vorhersagt. Der Wert der ROC-Kurve
kann mit 0,808 für das berechnete Modell ebenfalls als gut bezeichnet werden.
Das Ergebnis der multiplen logistischen Regression ist in Tabelle 4 dargestellt. Mit dem
Odds-Ratio, das aus den Regressionskoeffizienten berechnet wird, lässt sich
aussagen, um welchen Faktor die einzelnen Risikofaktoren die Chance erhöhen, nach oder
während eines isolierten Eingriffs an der Aortenklappe im Krankenhaus zu versterben. So ist
die Chance zu versterben für Notfallpatienten 2,88-mal höher als für Nicht-Notfallpatienten,
wenn ansonsten gleiche Risiken vorliegen. Da sich diese Interpretation auf die Chance
( = Wahrscheinlichkeit im Krankenhaus zu versterben / Wahrscheinlichkeit im Krankenhaus
nicht zu versterben) bezieht, werden zur Berechnung der vom Patientenrisiko abhängigen
erwarteten Letalität die Regressionskoeffizienten verwendet. Die Berechnung erfolgt dabei
analog zum Vorgehen beim KCH-SCORE 3.0 für die isolierte Koronarchirurgie.
Risikofaktor AKL-SCORE
Regressions- koeffizient
Standard- fehler
p-Wert
Odds-Ratio
Konstante
-5,504
0,204
<0,001
Alter 66 - 70 Jahre
0,461
0,248
0,063
1,58
Alter 71 - 75 Jahre
0,909
0,218
<0,001
2,48
Alter 76 - 80 Jahre
1,292
0,211
<0,001
3,64
Alter 81 - 85 Jahre
1,782
0,216
<0,001
5,94
Alter > 85 Jahre
2,351
0,239
<0,001
10,50
Geschlecht weiblich
0,357
0,114
0,002
1,43
Body Mass Index < 22
0,359
0,154
0,019
1,43
Body Mass Index > 35
0,393
0,192
0,041
1,48
Herzinsuffizienz: NYHA (IV)
0,532
0,142
<0,001
1,70
Myokardinfarkt <= 21 Tage zurück
0,825
0,277
0,003
2,28
Kritischer präoperativer Status
0,662
0,158
<0,001
1,94
Pulmonale Hypertonie
0,398
0,126
0,002
1,49
Herzrhythmus: Vorhofflimmern oder
andere Herzrhythmusstörungen
0,343
0,119
0,004
1,41
LVEF mittel oder 30 - 50%
0,283
0,119
0,018
1,33
LVEF schlecht oder < 30%
0,570
0,169
0,001
1,77
Reoperation an Herz/Aorta
0,307
0,143
0,032
1,36
Floride Endokarditis
0,545
0,213
0,010
1,72
Arterielle Gefäßerkrankung
0,359
0,125
0,004
1,43
Lungenerkrankung: COPD
0,318
0,135
0,018
1,37
Nierenersatztherapie oder Kreatininwert
1,164
0,153
<0,001
3,20
Notfall
1,057
0,195
<0,001
2,88
Tabelle 4: Ergebnis der multiplen logistischen Regression für den AKL-SCORE
(isolierte Aortenklappenchirurgie).
AKL-SCORE Tabelle
Zur Abschätzung des Risikos eines Patienten mittels
addierte AKL-
erwartete
AKL-SCORE kann auch die nebenstehende Tabelle
SCORE Werte
Letalität
verwendet werden. Dazu werden für alle bei einem
(Patient)
(Patient)
Patienten auftretenden Risikofaktoren die Werte der in
0,00
0,4%
Tabelle 4 angegebenen Regressionskoeffizienten
0,25
0,5%
aufaddiert, um den entsprechenden Wert des
0,50
0,7%
AKL-SCORE zu erhalten. Das prozentuale Risiko
0,75
0,9%
eines Patienten, nach einem isoliert vorgenommenen
1,00
1,1%
Eingriff an der Aortenklappe im Krankenhaus zu
1,25
1,4%
versterben, lässt sich dann in der Tabelle ablesen.
1,50
1,8%
1,75
2,3%
Betrachtet man eine 78-jährige weibliche Patientin
2,00
2,9%
mit arterieller Gefäßerkrankung, einer LVEF von
2,25
3,7%
30 bis 50% und ohne weitere Risikofaktoren, so erhält
2,50
4,7%
man für den AKL-SCORE einen Wert von
2,75
6,0%
2,291 (= 1,292 + 0,357 + 0,359 + 0,283). Für diese
3,00
7,6%
Patientin liegt das erwartete Risiko zu versterben
3,25
9,5%
zwischen 3,7% und 4,7%.
3,50
11,9%
3,75
14,7%
Bei zusätzlichem Vorliegen einer COPD erhöht sich
4,00
18,2%
der Wert des AKL-SCORE um 0,318 auf 2,609.
4,25
22,2%
In der Tabelle lässt sich damit eine erwartete Letalität
4,50
26,8%
ablesen, die zwischen 4,7% und 6,0% liegt.
4,75
32,0%
5,00
37,7%
5,25
43,7%
5,50
49,9%
5,75
56,1%
4. Der KBA-SCORE (kombinierte Bypass- und Aortenklappenchirurgie)
Entwicklung des logistischen Modells
Bei der Entwicklung des Modells für die kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie
wurde auf den Datenpool der BQS-Bundesauswertung 2008 zurückgegriffen, in dem 7.700
Patienten dokumentiert sind, die in ihrer ersten Operation kombiniert koronarchirurgisch und
an der Aortenklappe operiert wurden. Es wurden folgende potenzielle Risikofaktoren
auf einen gemeinsamen Einfluss auf die In-Hospital-Letalität bei kombinierter Bypass- und
Aortenklappenchirurgie überprüft: Alter, Geschlecht, Body Mass Index, klinischer Schweregrad
der Herzinsuffizienz (NYHA-Klassifikation), Angina pectoris (nach CCS), Myokardinfarkt,
instabile Angina, kritischer präoperativer Status, pulmonale Hypertonie, Herzrhythmus bei
Aufnahme, linksventrikuläre Dysfunktion, 3-Gefäßerkrankung, signifikante Hauptstammstenose,
vorausgegangene PCI, Vor-OP an Herz/Aorta, präoperativer Kreatininwert oder
Nierenersatztherapie, Diabetes mellitus (insulinpflichtig), floride Endokarditis, arterielle
Gefäßerkrankung, Lungenerkrankung(en), neurologische Dysfunktion, Notfall.
Bei gleichzeitiger Berücksichtigung der im Modell verbliebenen Risikofaktoren wurde
für die folgenden Risikofaktoren kein zusätzlicher signifikanter Einfluss
nachgewiesen: Hauptstammstenose, instabile Angina, pulmonale Hypertonie, klinischer
Schweregrad der Herzinsuffizienz: NYHA (III), Angina pectoris, Body Mass Index > 35,
3-Gefäßerkrankung, vorausgegangene PCI, arterielle Gefäßerkrankung, andere
Lungenerkrankungen als COPD und neurologische Dysfunktion. Diese blieben bei der
endgültigen Modellberechnung daher unberücksichtigt.
Die in Tabelle 5 näher definierten 14 Variablen wurden als Risikofaktoren mit
gemeinsamem Einfluss auf die In-Hospital-Letalität identifiziert. In die Berechnung des
Risikomodells gingen schließlich 7.310 von 7.700 Patienten mit kombinierter Erstoperation
an den Koronarien und der Aortenklappe ein, die eine vollständige Dokumentation zu allen 14
im Modell verbliebenen Risikofaktoren aufwiesen, was eine Vollständigkeit an Datensätzen
von 94,9% aus der ursprünglichen Grundgesamtheit bedeutet.
Risikofaktor KBA-SCORE
Definition laut BQS-Datensatz Herzchirurgie
Alter
a) 66 - 70 Jahre
(fünf Risikoklassen)
b) 71 - 75 Jahre
c) 76 - 80 Jahre
d) 81 - 85 Jahre
e) > 85 Jahre
Geschlecht
weiblich
Body Mass Index (BMI): (Körpergewicht bei
BMI < 22
Aufnahme / (Körpergröße / 100)²)
Klinischer Schweregrad der Herzinsuffizienz
NYHA-Klassifikation (IV): Beschwerden in Ruhe
Myokardinfarkt
Infarkt(e) innerhalb der letzten 21 Tage
Kritischer präoperativer Status
kardiogener Schock/Dekompensation innerhalb der
letzten 48 Stunden ODER Reanimation innerhalb
der letzten 48 Stunden ODER Patient wird beatmet
ODER Katecholamine (Inotrope (i. v.)) ODER IABP
als (präoperative) mechanische
Kreislaufunterstützung
Herzrhythmus bei Aufnahme
Vorhofflimmern ODER andere Rhythmusstörungen
Linksventrikuläre Dysfunktion
a) LVEF mittel oder 30 - 50%
(zwei Risikoklassen)
b) LVEF schlecht oder < 30%
Reoperation (Vor-OP Herz/Aorta)
Anzahl Voroperationen an Herz/Aorta >= 1
ODER genaue Anzahl unbekannt (aber mind. 1)
Akute Infektion(en)
floride Endokarditis
Diabetes mellitus (insulinpflichtig)
Diabetes mellitus mit Insulin behandelt
Lungenerkrankung(en)
COPD mit Dauermedikation
ODER COPD ohne Dauermedikation
Präoperative Nierenersatztherapie oder
akute präoperative Nierenersatztherapie
präoperativer Kreatininwert
ODER chronische präoperative Nierenersatztherapie
ODER Kreatininwert (präoperativ) > 2,3 mg/dl
ODER Kreatininwert (präoperativ) > 200 µmol/l
Notfall
OP-Dringlichkeit Notfall ODER OP-Dringlichkeit
Notfall (Reanimation/ultima ratio)
Tabelle 5: Risikofaktoren für die In-Hospital-Letalität beim KBA-SCORE für die kombinierte
Bypass- und Aortenklappenchirurgie.
Zur Überprüfung der Modellgültigkeit wurde die Hosmer-Lemeshow-Goodness-of-Fit-
Teststatistik verwendet. Ein p-Wert von 0,318 für den Hosmer-Lemeshow-
Goodness-of-Fit-Test lässt dabei keine signifikanten Unterschiede erkennen. Das bedeutet,
dass das neu entwickelte Risikoadjustierungsmodell die Wahrscheinlichkeit, nach einer
kombinierten Bypass- und Aortenklappenoperation zu versterben, gut vorhersagt. Der
Wert der ROC-Kurve kann mit 0,745 für das berechnete Modell ebenfalls als hinreichend gut
bezeichnet werden.
Das Ergebnis der multiplen logistischen Regression ist in Tabelle 6 dargestellt. Mit dem
Odds-Ratio, das aus den Regressionskoeffizienten berechnet wird, lässt sich
aussagen, um welchen Faktor die einzelnen Risikofaktoren die Chance erhöhen, nach oder
während eines kombinierten Eingriffs an den Koronarien und der Aortenklappe im Krankenhaus
zu versterben. So ist die Chance zu versterben für Notfallpatienten 2,16-mal höher als für
Nicht-Notfallpatienten, wenn ansonsten gleiche Risiken vorliegen. Da sich diese Interpretation
auf die Chance ( = Wahrscheinlichkeit im Krankenhaus zu versterben / Wahrscheinlichkeit im
Krankenhaus nicht zu versterben) bezieht, werden zur Berechnung der vom Patientenrisiko
abhängigen erwarteten Letalität die Regressionskoeffizienten verwendet. Die Berechnung
erfolgt dabei analog zum Vorgehen beim KCH-SCORE 3.0 für die isolierte Koronarchirurgie.
Risikofaktor KBA-SCORE
Regressions- koeffizient
Standard- fehler
p-Wert
Odds-Ratio
Konstante
-4,739
0,237
<0,001
Alter 66 - 70 Jahre
0,674
0,261
0,010
1,96
Alter 71 - 75 Jahre
0,905
0,242
<0,001
2,47
Alter 76 - 80 Jahre
1,061
0,240
<0,001
2,89
Alter 81 - 85 Jahre
1,268
0,248
<0,001
3,55
Alter > 85 Jahre
1,356
0,319
<0,001
3,88
Geschlecht weiblich
0,525
0,111
<0,001
1,69
Body Mass Index < 22
0,396
0,181
0,029
1,49
Herzinsuffizienz: NYHA (IV)
0,416
0,152
0,006
1,52
Myokardinfarkt <= 21 Tage zurück
0,467
0,166
0,005
1,60
Kritischer präoperativer Status
0,589
0,152
<0,001
1,80
Herzrhythmus: Vorhofflimmern oder
andere Herzrhythmusstörungen
0,290
0,127
0,023
1,34
LVEF mittel oder 30 - 50%
0,301
0,118
0,011
1,35
LVEF schlecht oder < 30%
0,941
0,162
<0,001
2,56
Reoperation an Herz/Aorta
0,784
0,163
<0,001
2,19
Floride Endokarditis
0,707
0,350
0,043
2,03
Diabetes mellitus (insulinpflichtig)
0,317
0,136
0,020
1,37
Lungenerkrankung: COPD
0,324
0,138
0,019
1,38
Nierenersatztherapie oder Kreatininwert
0,925
0,167
<0,001
2,52
Notfall
0,771
0,188
<0,001
2,16
Tabelle 6: Ergebnis der multiplen logistischen Regression für den KBA-SCORE
(kombinierte Bypass- und Aortenklappenchirurgie).
KBA-SCORE Tabelle
Zur Abschätzung des Risikos eines Patienten mittels
addierte KBA-
erwartete
KBA-SCORE kann auch die nebenstehende Tabelle
SCORE Werte
Letalität
verwendet werden. Dazu werden für alle bei einem
(Patient)
(Patient)
Patienten auftretenden Risikofaktoren die Werte der in
0,00
0,9%
Tabelle 6 angegebenen Regressionskoeffizienten
0,25
1,1%
aufaddiert, um den entsprechenden Wert des
0,50
1,4%
KBA-SCORE zu erhalten. Das prozentuale Risiko
0,75
1,8%
eines Patienten, nach einem kombinierten Eingriff
1,00
2,3%
an den Koronarien und der Aortenklappe im Krankenhaus
1,25
3,0%
zu versterben, lässt sich dann in der Tabelle ablesen.
1,50
3,8%
1,75
4,8%
Betrachtet man eine 78-jährige weibliche Patientin
2,00
6,1%
mit einer LVEF von 30 bis 50% und ohne weitere
2,25
7,7%
Risikofaktoren, so erhält man für den KBA-SCORE einen
2,50
9,6%
Wert von 1,887 (= 1,061 + 0,525 + 0,301). Für diese
2,75
12,0%
Patientin liegt das erwartete Risiko zu versterben
3,00
14,9%
zwischen 4,8% und 6,1%.
3,25
18,4%
3,50
22,5%
Bei zusätzlichem Vorliegen einer COPD erhöht sich
3,75
27,1%
der Wert des KBA-SCORE um 0,324 auf 2,211.
4,00
32,3%
In der Tabelle lässt sich damit eine erwartete Letalität
4,25
38,0%
ablesen, die zwischen 6,1% und 7,7% liegt.
4,50
44,1%
4,75
50,3%
5,00
56,5%
5. Risikoadjustierung mit dem logistischen Regressionsmodell
Bei der Risikoadjustierung mit dem logistischen Regressionsmodell wird die tatsächlich
beobachtete In-Hospital-Letalitätsrate eines Krankenhauses (O für Observed) mit der
erwarteten In-Hospital-Letalitätsrate (E für Expected) verglichen. Grundgesamtheit sind
alle Patienten eines Leistungsbereichs mit vollständiger Dokumentation zum jeweils
verwendeten logistischen Regressionsmodell.
Die beobachtete In-Hospital-Letalitätsrate O eines Krankenhauses berechnet sich als Anzahl
der im Krankenhaus verstorbenen Patienten geteilt durch die Anzahl behandelter Patienten.
Die nach der Risikostruktur seiner Patienten zu erwartende In-Hospital-Letalitätsrate E eines
Krankenhauses für die isolierte Koronarchirurgie berechnet man, indem zunächst für alle
behandelten Patienten eines Krankenhauses die nach dem logistischen KCH-SCORE 3.0
erwarteten Versterbenswahrscheinlichkeiten summiert werden (= erwartete Anzahl von im
Krankenhaus verstorbenen Patienten) und diese dann ebenfalls durch die Anzahl der Patienten
teilt. Durch dieses Vorgehen werden die bei jedem Patienten beobachteten Risikofaktoren mit
berücksichtigt, und man erhält eine erwartete Letalitätsrate, die den jeweiligen Patientenmix
eines Krankenhauses mit einbezieht. So liegt für ein Krankenhaus mit überdurchschnittlich
vielen Hoch-Risiko-Patienten die erwartete Letalitätsrate E über der im Jahre 2008 bundesweit
beobachteten Letalitätsrate von 3,0%. Die erwartete In-Hospital-Letalitätsrate E für die isolierte
Aortenklappenchirurgie bzw. die kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie erhält man
entsprechend mittels Verwendung des logistischen AKL-SCORE bzw. KBA-SCORE.
Als Gesamtletalitätsraten bezeichnet man nun die bundesweit beobachteten und erwarteten
In-Hospital-Letalitätsraten. Die Berechnung erfolgt analog zur Berechnung der beobachteten
und erwarteten In-Hospital-Letalitätsraten der einzelnen Krankenhäuser, mit dem Unterschied,
dass hier z.B. alle isoliert koronarchirurgisch behandelten Patienten mit vollständiger
Dokumentation zum KCH-SCORE 3.0 aus allen teilnehmenden herzchirurgischen Abteilungen
betrachtet werden. Für das Jahr 2008 beträgt die bundesweit beobachtete Gesamtletalitätsrate
3,0% (1.291 In-Hospital verstorbene Patienten / 43.145 behandelte Patienten).
Für einen risikoadjustierten Vergleich der Krankenhäuser wird im Weiteren der Unterschied
zwischen O und E betrachtet. Der Unterschied lässt sich einerseits über die Differenz O - E
oder das Verhältnis O / E darstellen.
Die Differenz O - E ist der Anteil Todesfälle, der über dem erwarteten Anteil liegt. Sie kann
aufgefasst werden als absolute Abweichung der beobachteten Letalität von der erwarteten
Letalität. Beträgt zum Beispiel für ein Krankenhaus der nach Patientenmix erwartete Anteil
von Todesfällen E = 3,5%, wird aber tatsächlich eine Letalitätsrate von O = 4,5% beobachtet,
ist das Ergebnis um 1,0 Prozentpunkte schlechter als nach der Risikostruktur der Patienten
zu erwarten gewesen wäre. Wird eine Letalitätsrate von O = 2,6% beobachtet, ist das
Ergebnis des Krankenhauses um 0,9 Prozentpunkte besser als nach dem Patientenmix
erwartet.
Über das Verhältnis O / E lässt sich erkennen, wie groß die Abweichung ist, wenn man sie
in Bezug zu der erwarteten Letalität setzt. Beträgt zum Beispiel E = 3,5% und sei O = 4,5%,
so ist das Ergebnis des Krankenhauses um das 1,29-fache (bzw. um 29%) schlechter als
nach dem Patientenmix zu erwarten gewesen wäre. Wird stattdessen eine Letalitätsrate von
O = 2,6% beobachtet, beträgt das Krankenhausergebnis dagegen das 0,74-fache des
erwarteten Wertes von E = 3,5%. Das Ergebnis wäre 26% besser als nach der
Risikostruktur der Patienten zu erwarten gewesen wäre.
Über die so genannte „risikoadjustierte In-Hospital-Letalität“ (= (O / E) * Gesamtletalität) kann
sich das Krankenhaus schließlich mit der Gesamt-In-Hospital-Letalitätsrate aller
teilnehmenden herzchirurgischen Krankenhäuser vergleichen. Diese Methode, die auch vom
New York State Department of Health (1996) eingesetzt wird, hat den Vorteil, dass für alle
teilnehmenden Krankenhäuser die risikoadjustierten Letalitätsraten berechnet werden, die
erreicht würden, wenn alle Krankenhäuser dieselben Patientenrisiken hätten. Damit werden
alle Krankenhausergebnisse direkt miteinander vergleichbar. Im Ergebnis wird für jedes
Krankenhaus die Letalitätsrate so berechnet, als wenn es z.B. bezüglich aller 17 Risikofaktoren
des KCH-SCORES 3.0 einen Patientenmix gehabt hätte, der identisch zum im Jahre 2008
bundesweit in der Grundgesamtheit beobachteten Patientenmix ist.
Sei beispielsweise die erwartete In-Hospital-Letalitätsrate eines Krankenhauses E = 3,7% und
die tatsächlich beobachtete In-Hospital-Letalitätsrate dieses Krankenhauses O = 3,3%. Die
Gesamtletalitätsrate für das Jahr 2008 beträgt 3,0%. In dem Wert von E = 3,7% drückt sich
dabei schon aus, dass ein entsprechendes Krankenhaus A mehr Hoch-Risiko-Patienten
behandelt, als im Durchschnitt zu erwarten gewesen wäre. Um einen Vergleich mit den
anderen Krankenhäusern zu ermöglichen, wird die risikoadjustierte Rate berechnet. So ergibt
sich die risikoadjustierte In-Hospital-Letalität zu (3,3% / 3,7%) * 3,0% = 2,7%. Anstelle der
beobachteten 3,3% In-Hospital-Letalität ergäbe sich hier für das Krankenhaus A eine
risikoadjustierte In-Hospital-Letalitätsrate von 2,7%. Dies ist das Krankenhausergebnis, das
erzielt worden wäre, wenn es den identischen Patientenmix zur Grundgesamtheit aller
teilnehmenden Krankenhäuser gehabt hätte.
Betrachtet man ein zweites Krankenhaus B mit E = 2,6% und O = 2,5%, so berechnet sich
die risikoadjustierte In-Hospital-Letalität zu (2,5% / 2,6%) * 3,0% = 2,9%. Da die Patienten
dieses Krankenhauses geringere Risiken in sich tragen als im Durchschnitt zu erwarten
gewesen wäre, steigt die risikoadjustierte Rate gegenüber der beobachteten von 2,5% auf
2,9% an. Bei gleichem Patientenmix, wie er in der Grundgesamtheit aller teilnehmenden
Krankenhäuser vorliegt, hätte Krankenhaus B ein Krankenhausergebnis von 2,9% erzielt.
Ein Vergleich von Krankenhaus A mit Krankenhaus B zeigt schließlich: Betrachtet man nur
die rohen In-Hospital-Letalitätsraten würde Krankenhaus A mit einer Rate von 3,3%
schlechter dastehen als Krankenhaus B mit 2,5%. In Krankenhaus A werden jedoch mehr
Hoch-Risiko-Patienten behandelt als in Krankenhaus B. Soll dieses berücksichtigt werden,
dann gibt die risikoadjustierte Rate Auskunft darüber, wie sich die Ergebnisse darstellen
würden, wenn beide Krankenhäuser einen identischen Patientenmix gehabt hätten. Dabei
wird ersichtlich, dass - wenn beide Krankenhäuser gleiche Patientenrisiken gehabt hätten -
Krankenhaus A ein besseres Ergebnis von 2,7% erzielt hätte als Krankenhaus B mit 2,9%.
6. Literaturverzeichnis
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Herzchirurgie. in: Mohr VD, Bauer J, Döbler K, Fischer B, Woldenga C, (Hrsg.). Qualität
sichtbar machen. BQS-Qualitätsreport 2002. Düsseldorf: BQS Bundesgeschäftsstelle
Qualitätssicherung gGmbH; 2003. 26-29.
BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH. Neue Risikoadjustierung in der
Koronarchirurgie: der KCH-Score. in: Mohr VD, Bauer J, Döbler K, Eckert O, Fischer B,
Woldenga C, (Hrsg.). Qualität sichtbar machen. BQS-Qualitätsreport 2004. Düsseldorf:
BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH; 2005; 46-49.
Michel P, Roques F, Nashef SAM. Logistic or additive EuroSCORE for high-risk patients?
European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2003; 23: 684-687.
New York State Department of Health. Coronary Artery Bypass Surgery in New York State
1992 - 1994. New York State Department of Health; 1996. http://www.health.state.ny.us
(Recherchedatum: 15.05.2008)
New York State Department of Health. Adult Cardiac Surgery in New York State 2003 - 2005.
New York State Department of Health; 2008. http://www.health.state.ny.us
(Recherchedatum: 15.05.2008)
Roques F, Nashef SAM, Michel P, Gauducheau E, de Vincentiis C, Baudet E, Cortina J, David
M, Faichney A, Gabrielle F, Gams E, Harjula A, Jones MT, Pinna Pintor P, Salamon R, Thulin L.
Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE
multinational database of 19030 patients. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 1999;
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